Anfrageformular
   
   
Anrede: Herr Frau
   
Vorname: *
   
Name: *
   
*
   
PLZ / Ort *
   
Telefon (inkl. Landesvorwahl)
   
Fax (inkl. Landesvorwahl)
   
E-Mail: *
   
Zweitkontakt CH: *
   
Wunschdatum: *
   
Vormittag   Nachmittag
   
Erste Dialyse: *
   
Letzte Dialyse: *
   
Mitteilung:
   
Telefon E-Mail
   
* Pflichtangaben
 
 
 
© by Dr.med. Jan Záruba- Dialysezentrum Zürich West